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Dados Apólice Anterior

*Tipo de Seguro:
Classe atual de Bônus:
Final vigência:
Seguradora Anterior:
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Coberturas (preenchimento opcional)

Cobertura:
DM (Danos Materiais):
Franquia:
DC (Danos Corporais):
Observações / Dúvidas:

Dados cadastrais do segurado

*Nome do Segurado:
*CPF:
*Data de Nascimento:
*Estado Civil:
*Profissão:
*e-mail:
*CEP Residencial:
*Endereço Residencial:
*Número:
*Bairro:
*Cidade:
*Estado:
Tel Residencial:
*Celular:
Tel Comercial:

Dados do veículo (Para o cálculo em algumas seguradoras é necessário Chassi e Placa)

*Marca:
*Modelo:
*Descrição completa do modelo do veículo e quantas portas:
*Ano / Modelo:
Chassi:
*Placa:
*Nome do proprietário do veículo:
*Qual relação entre o proprietário / segurado:

Informações do principal condutor (quem dirige 85% do tempo ou condutor mais jovem)

*Condutor Principal:
*Data de Nascimento:
*CPF:
*Estado Civil:
*Ano 1ª Habilitacao:
*Profissão:
*Relação do principal condutor com o segurado:
*Condutor possui filhos?
Idade(s):
*Residem com o condutor principal, pessoas entre 18 e 24 anos?
Sexo
*Existem pessoas entre 18 e 24 anos que possam dirigir o veículo?
Sexo
*Utilização do veículo?
*Possui garagem?
*Na residência?
*No trabalho?
*Na Faculdade/Colégio/Pós?
*O veículo possui algum anti-furto?
Qual:
*Teve veículo roubado ou furtado nos últimos 24 meses?
Foi localizado:
*Veículo possui blindagem?
Valor (R$):
*Reside em:
*Quantos quilômetros o veículo circula por mês?

Informações sobre motoristas adicionais (pessoas que utilizam o veículo pelo menos uma vez por semana)

Nome do 2º condutor:
Data de Nascimento:
Estado Civil:
Relação deste condutor com o segurado:
Nome do 3º condutor:
Data de Nascimento:
Estado Civil:
Relação deste condutor com o segurado:

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